Wzór pisma służy dyrektorowi szkoły do przekazania poradni psychologiczno-pedagogicznej wniosku o wydanie opinii o specyficznych trudnościach w uczeniu się dla ucznia szkoły ponadpodstawowej. Dokument uwzględnia dwa możliwe warianty: wniosek nauczyciela lub specjalisty, złożony po uzyskaniu zgody rodziców albo pełnoletniego ucznia, oraz wniosek rodziców albo pełnoletniego ucznia. Wskazuje też dokumenty przekazywane w załączeniu, w tym uzasadnienie wniosku, opinię rady pedagogicznej i – gdy jest wymagana – zgodę. Materiał zawiera dodatkowe wyjaśnienie dotyczące trybu postępowania. Wzór może ułatwić dyrektorowi przygotowanie kompletnego pisma przewodniego do poradni.