Wzór wniosku dla rodzica, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia dotyczący objęcia ucznia z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim nauką drugiego języka obcego nowożytnego albo języka łacińskiego. Formularz uwzględnia dane wnioskującego i szkoły, dane ucznia, klasę oraz rok szkolny. Zawiera również informację o orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego i prośbę o uwzględnienie wniosku przy organizacji zajęć oraz IPET.