Wzór oświadczenia przeznaczony dla rodzica, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia, który chce wycofać wcześniej złożony wniosek o objęcie ucznia nauką drugiego języka obcego nowożytnego albo języka łacińskiego. Dokument zawiera miejsce na dane wnioskującego, dane szkoły, imię i nazwisko ucznia, klasę oraz wskazanie terminu zakończenia udziału w zajęciach. Gotowy formularz można uzupełnić, podpisać i złożyć dyrektorowi szkoły.