Wzór jest przeznaczony dla rodziców albo pełnoletniego ucznia objętego zindywidualizowaną ścieżką kształcenia. Służy do wystąpienia o ustalenie tygodniowego wymiaru godzin zajęć edukacyjnych, które mają być realizowane indywidualnie z uczniem. W dokumencie przewidziano miejsce na dane ucznia oraz informacje o opinii publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej stanowiącej podstawę objęcia zindywidualizowaną ścieżką. Wniosek wskazuje również na konieczność uwzględnienia tej opinii oraz realizacji odpowiedniej podstawy programowej. Dokument jest do pobrania i po uzupełnieniu danych może zostać wykorzystany przez rodziców lub pełnoletniego ucznia do formalnego wystąpienia w sprawie wymiaru zajęć realizowanych indywidualnie.