Arkusz służy do oceny efektywności pomocy psychologiczno-pedagogicznej udzielanej dziecku. Pozwala zebrać informacje o dotychczasowych działaniach, formach i zakresie wsparcia, okresie jego realizacji oraz osiągniętych efektach. Zawiera skalę oceny realizacji celów, form i metod pracy, miejsce na analizę przyczyn niskiej efektywności, ocenę postępów dziecka oraz wnioski do dalszej pracy. Przewidziano także odrębne części dla nauczycieli, specjalistów i informacji pochodzących z innych źródeł. Dokument jest do pobrania i może być modyfikowany. W materiale zaznaczono również, że arkusz może stanowić źródło informacji przy sporządzaniu opinii o funkcjonowaniu dziecka lub ucznia, ale nie zastępuje tej opinii.
Pobierz również